Hierbij verklaart ondergetekende:
Naam :_________________________
Adres :_________________________
_________________________
Geb. Datum :_________________________

Dat ik als wettige vertegenwoordiger van:
Naam :_________________________
Adres :_________________________
_________________________
Geb. datum :_________________________

Toestemming geef dat mijn kind, __________________________*nogmaals naam, deelneemt aan de Peel en Maas Challenge (14 tot 18 jaar) van Musher.nl
Met dit formulier verklaar ik de volledige aansprakelijkheid te nemen voor deze deelname.

Datum:_________________________
Hoogachtend:
Handtekening:_________________________

Naam :______________________________
Tel. no :______________________________
e-mail :______________________________

Dit formulier, volledig ingevuld, 2 weken voor aanvang race opsturen naar:

Stichting Musher.nl
Genoenhoflaan 1
6097 GD Heel
Nederland

Het verstrekken van verkeerde gegevens heeft juridische gevolgen

       © Musher.nl