Hierbij verklaart ondergetekende:
Naam :_________________________
Adres :_________________________
_________________________
Geb. Datum :_________________________
Dat ik als wettige vertegenwoordiger van:
Naam :_________________________
Adres :_________________________
_________________________
Geb. datum :_________________________
Toestemming geef dat mijn kind, __________________________*nogmaals naam, deelneemt aan de Sneeuwklokjes Challenge ( 0 tot 14 jaar) / Peel en Maas Challenge (14 tot 18 jaar)
van Musher.nl.*doorhalen wat niet van toepassing is
Met dit formulier verklaar ik de volledige aansprakelijkheid te nemen voor deze deelname.
Datum:_________________________
Hoogachtend:
Handtekening:_________________________
Naam :______________________________
Tel. no :______________________________
e-mail :______________________________
Dit formulier, volledig ingevuld, 2 weken voor aanvang race opsturen naar:
Stichting Musher.nl
Genoenhoflaan 1
6097 GD Heel
Nederland
Het verstrekken van verkeerde gegevens heeft juridische gevolgen
© Musher.nl