inschrijfformulier PMC 2024(NL) Inschrijfformulier Peel & Maas Challenge 2.1Achternaam *Voornaam Geboorte datum Adres AdresApt, Suite, Bldg. (Optioneel)PlaatsProvincie / regioPostcodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo (Brazzaville)CongoCosta RicaCote d\'IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast Timor (Timor Timur)EcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambia, TheGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, NorthKorea, SouthKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPalauPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint VincentSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWestern SaharaWestern SamoaYemenZambiaZimbabweLandEmail Website Telefoon Thuis GSM Nationaliteit Aantal honden aanwezig *Honden Ras *klasse loop KlasseStep Klasse4 Honden Klasse6 Honden Klasse8 Honden Klasse10 Honden KlasseTour KlasseHappy dog KlasseBike jöringJunior-cup (Toestemmings verklaring verplicht)Aantal inschrijvingen Een 2e inschrijving in de zelfde familie svp hier aanvinken1. Inschrijving ( €50,-)2. Inschrijving (€ 17,50)Sneeuwklokjes Challenge (Kinderrace € 5,00)Naam 2e inschrijving Geboortedatum 2e inschrijving Ras 2e inschrijving Klasse 2e inschrijving loop Klassestep Klasse4 Honden Klasse6 Honden Klasse8 Honden Klasse10 Honden KlasseTour KlasseHappy dog KlasseBike jöringJunior-Cup (Einverständnis Erklahrung pflicht)Naam Sneeuwklokjes Challenge (Kinderrace) inschrijven ter plaatse ook nog mogelijk.Geboorte datum inschrijving Sneeuwklokjes Challenge (Kinderrace) Aantal Personen Aantal Kinderen tot 14 Jaar Extra Mushermaaltijden Standaard 2 maaltijden bij de 1e aanmeldingGeen extra Mushermaaltijd (Totaal 2 maaltijden)1 extra Mushermaaltijd ( € 12,50) ( totaal 3 maaltijden2 extra Mushermaaltijden (€ 25,-) (Totaal 4 maaltijden)3 extra Mushermaaltijden (€ 37,50) (totaal 5 maaltijden)Kindermenü's voor kinderen toch liever een kindermenu? tot max. 12 jaarGeen Kindermenu1 Kindermenu ( € 5,00)2 Kindermenü's ( € 10,00)3 Kindermenü's ( € 15,00)Vrijdagavond menu Per maaltijd € 12.50, Keuze menu, Alle Maaltijden met frites en verse saladeGeen vrijdagavond menu1 vrijdagavond menu2 vrijdagavond menu's3 vrijdagavond menu'skomt met CaravanCampertentOverigKenteken opmerkingen Totaalbedrag vul hier aub het totaalbedrag in welke aan ons betaald moet worden. Het bedrag bestaat uit 1e inschrijving € 50,- + de eventuele extra's Totaalbedrag a.u.b. overmaken op rekeningnummer NL91RABO0150963785 BIC/SWIFT RABONL2U t.n.v. Stichting Musher.nl te Heel o.v.v. Peel en Maas Challenge en naam deelnemer.Opgelet!!! Bij inschrijvingen en betalingen na 03 februari of bij betaling op locatie wordt €5,- administratiekosten in rekening gebracht!!Instructions VerificationToets 2 cijfers in *bijvoorbeeld : 12Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>:
